Aanmelden als collectant in ‘s-Gravenzande

Collecteren voor het Spierfonds

Van 6 tot en met 12 september is onze collecteweek. Meld je aan als collectant in ‘s-Gravenzande via het onderstaande formulier en help mee spierziekten behandelbaar te maken.

Persoonlijke gegevens

Verplicht*

Meneer
Mevrouw
Anders

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum

Heeft u eerder gecollecteerd voor het Spierfonds?*

Hoe bent u bij onze collecte terechtgekomen?*

Iemand die ik ken collecteert/heeft gecollecteerd voor het Spierfonds
Via de nieuwsbrief van het Spierfonds
Via Spierziekten Nederland
Anders, namelijk:

Aanmelden

Wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens.