Aanmelden als collectant in Wijk bij Duurstede

Collecteren voor het Spierfonds

Van 6 tot en met 12 september is onze collecteweek. Meld je aan als collectant in Wijk bij Duurstede via het onderstaande formulier en help mee spierziekten behandelbaar te maken.

Persoonlijke gegevens

Verplicht*

Meneer
Mevrouw
Anders

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum

Heeft u eerder gecollecteerd voor het Spierfonds?*

Hoe bent u bij onze collecte terechtgekomen?*

Iemand die ik ken collecteert/heeft gecollecteerd voor het Spierfonds
Via de nieuwsbrief van het Spierfonds
Via Spierziekten Nederland
Anders, namelijk:

Aanmelden

Wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens.

Collecteverhaal Esther collectant collecteorganisator Spierfonds