Afscheidsborrel Jan-Ite de Ruijter - Spierfonds

Druk op Enter om te zoeken of ESC om dit scherm te sluiten.

Hieronder kunt u aangeven of u aanwezig bent bij de afscheidsborrel van Jan-Ite de Ruijter op …..

Uw gegevens

Aanwezigheid*

Ja, ik kom naar de afscheidsborrel van Jan-Ite de Ruijter
Nee, ik ben verhinderd

Met hoeveel personen*

Ik kom samen met iemand
Ik kom alleen

Ik doe een extra donatie aan het Prinses Beatrix Spierfonds van:

Mijn IBAN voor het incasseren van het totaalbedrag:

Geslacht

Mevrouw
De heer

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

E-mailadres*

Telefoonnummer

Verzenden

Wij gaan vertrouwelijk om met je gegevens.